关于哈尔滨市耐多药肺结核病防治工作的现状分析及对策建议
发布人:李占伟    发布时间:2016-10-07    阅读:

肺结核是一种严重危害人体健康的传染病,具有发病率高、病程慢长、并发病多、治疗费用高的特点,尤其是耐多药肺结核比普通肺结核具有诊断技术复杂、传染时间长、治疗费用高、治疗周期长,不良反应多、治愈率低、死亡率高、社会危害性大等特点。世界卫生组织(WHO)发布的《2014年全球结核病控制报告》(以下简称《报告》)中,2014年估算全球共有900万结核病新发病例,平均发病率为126/10万,共有150万人因结核病死亡,死亡率为15/10万,其中合并艾滋病感染死亡36万,因耐多药死亡为21万。《报告》中指出,2014年全球登记发现的MDR病人仅占估算MDR患者数的45%,绝大部分高负担国家的患者发现率不到30%。2011年耐多药患者的治疗队列分析,耐多药患者的治疗成功率仅为48%,与75%的目标还存在较多差距,全球耐多药肺结核防治工作还需进一步努力。

一、我国疫情情况

我国是全球22个结核病高负担国家之一,2014年新诊断结核病人数为98万,居世界第三位;年报告发病率为 70/10万, 在我国39种法定报告传染病中位居第二位,估算结核病死亡数为4.1万,居所有传染病死亡之首。我国肺结核疫情具有高患病率392/10万,高耐药率8.32%,高死亡率9.8/10万,高感染率44.5%,农村高于城市的特点。

我省是肺结核疫情高发地区,活动性肺结核患病率为375/10万,估算全省现有活动性肺结核病人14.3万,按全省活动性肺结核患病率估算,我市每年新发生活动性肺结核患者3.98万,疫情形势依旧不容忽视。

二、我市耐多药结核病防治工作开展情况

哈尔滨市结防系统耐多药工作自2009年全球基金项目启动以来,在全球基金项目经费和设备的支持下,对所有耐多药高危人群开展的痰培养工作和药物敏感试验工作始终有序进行,2014年6月全球基金项目结束后,我市为巩固取得的成果,积极申请了工作经费及各项政策支持。截止2015年,7年来全市共开展痰培养2903例,发现阳性患者2136例,发现耐多药肺结核患者(MDR-TB)355例,广泛耐多药肺结核患者(XDR-TB)109例。其中2015年发现MDR患者85例,XDR患者16例,但只有7例经结防所转入定点医院(市胸科医院)规范治疗且出院后由结防所、社区规范管理,其余已确诊的耐多药病人由于多为经济困难群体能力十分有限等各种原因仍处于失规范治疗和失管理的状态。

三、医疗保障政策支持情况

1、新农合政策情况。我市区、县(市)结防机构门诊和专科医院全部实行了新农合按比例报销政策。现行新农合规定为:普通肺结核患者结防机构门诊报销比例为80%,封顶额度为1.5万元,住院报销比例为65%,封顶线为11万元;耐多药肺结核纳入到新农合重大疾病保障范围,门诊报销比例为80%,封顶额度为2万元,住院报销比例为70%,封顶线11万元。

2、城镇职工及居民医保政策情况。县区级结防机构因病人就诊数量少、公益类事业单位执行收支两条线、省市医保开通及维护费用过高等原因,至今没有开通省、市职工及居民医保报销系统。两所专科医院已开通,报销比例为:市城镇职工报销比例为70%,城镇居民报销比例为50%。省传染病院省医保在职报销85%,退休人员报销90%。

四、耐多药结核病防治工作存在的困难

(一)结防工作重要性还没有得到广泛认同

结核病是一种严重的危害人民群众健康的呼吸道传染病,其传播具有隐秘性,不能给群众直观的印象以加强认知,也给防治工作带来了困难,结核病防治工作包括耐多药结核病防治工作还没有得到包括行政部门在内的广大民众的广泛认同。尤其是耐多药肺结核和广泛耐多药肺结核肺结核患者,由于没有立法或相关法律、法规等制度,约束其行动范围,避免疫情传播,患者游散于社会各种场所中,平均每年每例患者可传染10-15例健康人,一旦被传染,就成为耐多药或广泛耐药患者,而此类患者由于没有有效的抗结核药物进行治疗,死亡率极高,对社会的影响和危害性极大,所以结核病的流行已不仅仅是严重的公共卫生问题,更是重要的社会问题。

(二)缺乏相关政策支持保障

1、医疗保障应提高政策支持

自2014年6月全球基金项目停止,相关经费也停止拨付,耐多药病人免费检查、免费治疗政策也停止执行,由于耐多药及广泛耐多药肺结核患者治疗周期长(24-36个月)、副反应多,且多为经济困难群体,绝大数病人无力支付高昂的住院治疗费用及后期治疗费用,根据全球基金项目提供经费及以往治疗患者发生经费测算,每治疗1例耐多药肺结核患者需要费用为10-20万元,在治疗过程中有发生不良反应的则费用更多,广泛耐多药肺结核患者需要经费多于耐多药肺结核患者的费用。现行的医疗保障体系对于耐多药和广泛耐药患者庞大的医疗费用来说无异于杯水车薪,不能切实减轻患者负担,极易导致患者因病致贫的结果。这就造成2015年101例患者中,只有7例耐多药肺结核患者接受正规治疗管理,而绝大多数耐多药肺结核患者作为传染源流失于社会中的严重后果。

2、耐多药肺结核防治专项经费不足

耐多药肺结核患者从痰标本的培养、药敏试验到入院前的相关检查、随访检查、全程治疗管理、必要心理支持、病人营养补助、不良反应治疗等,都需要大量的经费支持。现行没有足够的政策及经费为每年的工作提供足够的保障,易导致病人的治疗依从性降低,从而治愈率水平也会降低。

(三)与专科医院合作机制不够完善

耐多药肺结核患者一经确诊后,由于药物的不良反应多等原因,需要至少一个月的住院治疗,随后转入当地结防机构和基层卫生服务机构进行随访治疗管理,在治疗期间涉及到专科医院和患者当地结防机构,存在患者转诊不顺畅,信息传递不及时等问题。且耐多药肺结核患者疗程长,服用药物多,不良反应大,相较普通结核病患者管理难度大,易造成患者管理过程不连续,出现无法判断转归等一系列问题。亟需专科医院医生积极转变思想,加强对结核病尤其是耐多药结核病的预防观念的同时,出台、完善一系列便于操作的合作机制。

五、对下步工作的几点建议

(一)加强耐多药肺结核患者的法制化管理

鉴于耐多药结核患者,特别是广泛耐多药肺结核患者的传染危害大,治疗效果差(目前治愈率仅50%左右),治疗时间长,而且其治疗费用高,对患者、对家庭、对社会都会产生极大的负担和危害。对于这种病人,一方面要尽早地发现隔离治疗,另一方面,建议全国人大尽快通过设立相关法律、法规,从法律层面约束其行动范围,采取强制管理措施,努力避免对周围人群的传染(一些发达国家已经实施法制化管理)。

(二)加强耐多药患者的医疗保障水平

现有的医保、新农合政策虽对耐多药患者的治疗有所保障,但仍难以满足病人的实际需求。根据耐多药病人的实际困难,建议进一步加大病人的报销比例和封顶金额,并积极争取民政部门的困难救助等相关经费支持,把耐多药结核病人的防治与当前我市实施的精准扶贫政策结合起来,把耐多药结核贫困病人纳入扶贫对象的范围,发挥政策的捆绑与迭加效果,切实减轻病人的就医负担,使病人实际支付的费用在5%以下,全面提高病人治疗的依从性和治疗的规范性。

(三)成立专项组织机构,提高工作管理水平

1、成立领导小组。由市卫计委领导牵头,成立有市区结防机构、市胸科医院相关人员参加的领导小组,协调定点医院和结防机构之间的双向转诊和全疗程治疗管理工作等事宜;

2、成立专家小组。成立有市结防所、市胸科医院专家参加的市级耐多药专家组,负责全市耐多药病人的诊断、治疗方案的确定、不良反应的处理、随访检查的督促、全程管理的协调等事宜;

(四)加强健康促进工作,提高民众认知度

要充分利用各类现代新闻媒体,特别是新兴媒体,广泛宣传结核病尤其是耐多药结核病防治知识。鉴于部分结核病患者或可疑症状者首次就诊于综合性医院的事实,作为继续教育的必修课,对综合医院、基层医院医生进行培训势在必行。同时,要把结核病的宣传纳入基本公共卫生服务的重要内容,组建结核病防治讲师团,深入企事业单位与大专院校等单位,开展结核病防控专题讲座,提高人民群众的结核病防治意识,有效降低我市结核病尤其是耐多药肺结核的的发病水平。

耐多药结核病防治工作应是一项由政府主导,卫生行政部门、医保部门、财政部门、民政部门乃至公安部门,以及结防机构、专科医院、基层卫生服务机构等多部门、多机构通力合作才能完成好的工作,虽然耐多药结核病防治工作需要花费一定的人力、物力、财力,但取得的社会效益是,能够明显降低我市耐多药肺结核疫情,护佑人民群众生命健康的千秋大业。